En marzo de 2021, una paciente de unos 50 años con dolor pélvico fue remitida al Cleveland Clinic Cancer Institute por sospecha de linfoma. Después de recibir un estudio completo, seguido de una terapia de células T con CAR, logró una respuesta completa al tratamiento.
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Introducción y trabajo del paciente.
La paciente tenía una masa ovárica que su obstetra/ginecólogo había seguido durante años, pero cuando sus ganglios linfáticos se agrandaron, solicitó una biopsia de ganglios linfáticos, que no fue concluyente. Debido a que existen muchos tipos de linfoma de células B con diferentes modalidades de tratamiento, era importante determinar la histología exacta.
Originaria de Puerto Rico, la paciente hablaba muy poco inglés, por lo que el equipo clínico habló con ella a través de un intérprete telefónico. «El primer desafío fue explicar que necesitábamos realizar pruebas adicionales», recuerda Allison Winter, MD, hematóloga del paciente.
La radiología intervencionista tomó una muestra de un ganglio linfático cerca del retroperitoneo, pero era demasiado pequeño para ser diagnóstico, por lo que el paciente regresó para una segunda muestra. La biopsia de seguimiento identificó un linfoma de la zona marginal, que es un linfoma no Hodgkin de células B de bajo grado. Su evolución clínica, sin embargo, no siguió el típico linfoma de bajo grado.
El Dr. Winter ordenó una exploración PET, que reveló un alto valor de absorción estandarizada (SUV), una medida del nivel de actividad metabólica. El SUV de 23 era indicativo de una enfermedad más agresiva. «Le expliqué que el crecimiento en su pelvis parecía benigno, pero lo que nos preocupaba eran los ganglios linfáticos. Aunque la biopsia mostró un linfoma de bajo grado, necesitaría una quimioterapia más agresiva, ya que la exploración por TEP mostró evidencia de preocupación por un proceso de mayor grado. Esta fue una píldora difícil de tragar, ya que necesitaría una quimioterapia agresiva y también una pérdida de cabello agresiva».
Tratamiento inicial
El paciente completó seis ciclos de rituximab, ciclofosfamida, clorhidrato de doxorrubicina, sulfato de vincristina y prednisona (R-CHOP). Una exploración PET mostró una remisión completa en septiembre. Seis meses después, una tomografía computarizada de vigilancia encontró cierto agrandamiento de los ganglios linfáticos y enterocolitis en el colon, que inicialmente parecía ser una infección. Desafortunadamente, una nueva tomografía computarizada dos meses después reveló que, aunque la infección en su colon había desaparecido, los ganglios linfáticos eran más grandes.
«La progresión durante los primeros 24 meses después del tratamiento con R-CHOP es un signo de pronóstico muy negativo en otras formas de linfoma», explica el Dr. Winter. Le recetó el inhibidor oral de BTK zanubrutinib, que está aprobado para tratar el linfoma de la zona marginal. Sin embargo, la enfermedad no respondió a la terapia.
En casos similares en los que el linfoma folicular regresa después de R-CHOP, los médicos recomiendan nuevos agentes, un trasplante de células madre o una terapia de células T con CAR. Sin embargo, el linfoma de la zona marginal tiene una histología separada y todavía no existe una terapia de células T con CAR aprobada por la FDA. «Como no respondió al zanubrutinib, supe que estábamos en problemas y necesitábamos terapia de células T con CAR», recuerda el Dr. Winter.
Inscripción en un ensayo clínico.
El Dr. Winter le explicó al paciente que la terapia con células T con CAR no estaba aprobada por la FDA para el linfoma marginal porque hay muy pocos pacientes con esta histología específica. La única manera de administrarle la terapia sería a través de un ensayo clínico con un tratamiento de células T con CAR disponible comercialmente para otros linfomas de células B. Al principio, la paciente estaba muy preocupada y le dijo a la enfermera investigadora que no estaba interesada.
«Sabía en mi corazón que ésta era la mejor opción. No iba a poder dormir por la noche hasta que supiera que entendía mis opciones», dice el Dr. Winter. Al reunirse con la paciente y su esposo, la Dra. Winter comenzó haciendo preguntas abiertas para comprender cuál era el temor de su paciente. Recopilar estas ideas ayudó a guiar la discusión de manera positiva.
«Como mucha gente, su preocupación inicial fue que pensaban que un ensayo clínico significaba que era la primera prueba en humanos», dice. «Los pacientes a menudo piensan que van a ser un conejillo de indias. No entienden que hay muchos tipos diferentes de ensayos clínicos. Les expliqué que esta terapia funciona bien para una enfermedad similar, y la forma en que llevamos esta terapia a pacientes como ella es monitoreándolos de manera segura a través de un ensayo clínico».
Dado que los pacientes también requieren el apoyo de un cuidador durante muchas semanas después de la terapia con células T con CAR, también fue crucial resolver esta logística con anticipación. El marido de la paciente fue un gran apoyo, pero tenía una agenda de trabajo muy ocupada. El equipo de atención habló con la familia sobre el apoyo que necesitarían, así como orientación sobre cómo navegar la FMLA. También se ofrecieron a hablar con el hermano del paciente, que es enfermero. La paciente contó con el apoyo de una familia que la apoyó a ella y a su marido durante todo el tratamiento.
Después de pasar por un proceso de selección inicial, el paciente fue inscrito en un ensayo clínico con terapia de células T con CAR liso para pacientes con linfoma de zona marginal. A lo largo del proceso, la Dra. Winter buscó oportunidades adicionales para hablar con su paciente en persona para establecer una conexión, incluido el seguimiento de ella durante la aféresis para recolectar sus células T. Recibió algo de radiación antes del procedimiento de células T con CAR para reducir la carga tumoral y, con suerte, minimizar los efectos secundarios.
En marzo de 2023, el paciente ingresó en el hospital para una infusión de células T con CAR y un seguimiento de los efectos secundarios. No tuvo eventos adversos como síndrome de liberación de citocinas o neurotoxicidad y fue dada de alta después de una estadía de siete días.
avanzar
El paciente logró una respuesta completa a la terapia con células T con CAR. Más de dos años y medio después, sigue en remisión completa. Hace ejercicio en el gimnasio y se siente bien.
lecciones aprendidas
Al recordar la experiencia, la Dra. Winter compartió varias conclusiones.
Las interacciones cara a cara marcan la diferencia. «Cuando se dan noticias difíciles, hay que ser increíblemente paciente. Como médicos, tendemos a utilizar un lenguaje mucho más complicado del que la mayoría de la gente entiende. La única forma en que los pacientes entenderán el ‘por qué’ detrás de lo que recomendamos es si confían en nosotros. Generar confianza requiere invertir tiempo para explicar la situación a un nivel que los pacientes puedan entender».
Respetar la autonomía de los pacientes. «Respete las opiniones de los pacientes sobre lo que quieren hacer con su propio cuerpo», aconseja. «Asegúrese de que comprendan el fundamento de lo que usted recomienda, para saber que sus opciones se alinean con una toma de decisiones médicas sensatas. Pero es igualmente importante escuchar realmente lo que dicen».
Utilice ayudas visuales. El Dr. Winter trae su computadora portátil y muestra imágenes durante las conversaciones con los pacientes como herramienta educativa adicional. Además, para reducir las barreras de comunicación, ahora cuenta en su equipo con un coordinador de investigación de habla hispana.
Sea proactivo. Considere la situación con anticipación e identifique a los pacientes que puedan necesitar más de su tiempo. En este caso, esto implicó reunirse con la familia para explicar el motivo por el que se recomienda la terapia con células T con CAR, disipar mitos sobre los ensayos clínicos y discutir cómo la familia extendida del paciente podría apoyarlos durante y después del tratamiento.
Abordar las preocupaciones de los pacientes sobre el peso. «Usamos muchos esteroides en el tratamiento del linfoma, lo que puede provocar un aumento de peso. La paciente se sometió a una gastrectomía en manga laparoscópica en 2020, por lo que es comprensible que se sintiera molesta cuando volvió a ganar peso durante el tratamiento del linfoma. Siempre les digo a mis pacientes en estas situaciones que son hermosos por dentro y por fuera y que esto es temporal. En la visita más reciente de mi paciente, me gustó que volviera a tener un buen hábito de ejercicio de una manera saludable».
