Terapias recomendadas por la guía.
La enfermedad de Chagas es causada por el parásito. Trypanosoma cruzi (T. cruzi), el cual se transmite por contacto con insectos triatominos prevalentes en zonas rurales de México y Centro y Sudamérica.2 Casi 10 millones de personas están infectadas con la enfermedad de Chagas en todo el mundo y se estima que 280.000 personas en Estados Unidos están infectadas, probablemente sin saberlo. La enfermedad suele presentarse en 2 etapas, la última de las cuales los pacientes pueden ser asintomáticos. La primera etapa ocurre inmediatamente después de la infección y los eventos adversos pueden incluir fiebre, dolores corporales, erupciones cutáneas o diarrea, entre otros. La segunda etapa, o fase crónica, puede provocar complicaciones graves, especialmente relacionadas con la miocardiopatía.1.2 La fase crónica ocurre en 30% a 40% de los pacientes infectados y puede presentarse como miocarditis crónica, anomalías del sistema de conducción, episodios cardioembólicos, insuficiencia cardíaca y muerte súbita. 1
Existe evidencia limitada que respalde la seguridad y eficacia de las terapias médicas recomendadas por las guías para pacientes con insuficiencia cardíaca causada por la enfermedad de Chagas. Los pacientes con esta enfermedad están subrepresentados en grandes ensayos clínicos aleatorios sobre insuficiencia cardíaca. De todos modos, investigaciones anteriores han analizado la eficacia del enalapril, un inhibidor de la ECA, para mejorar la clase funcional y reducir el tamaño del corazón en pacientes con insuficiencia cardíaca causada por la enfermedad de Chagas. Estudios más recientes también han demostrado que enalapril puede reducir la fibrosis miocárdica, razón por la cual fue seleccionado como comparador para este ensayo clínico abierto.
Dentro del diseño del estudio
El ensayo abierto evaluó a pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) causada por la enfermedad de Chagas desde el 10 de diciembre de 2019 hasta el 13 de septiembre de 2023. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 para recibir una terapia combinada de sacubitrilo/valsartán o enalapril. Los del grupo de sacubitrilo/valsartán recibieron un tratamiento de 200 mg dos veces al día y los del grupo de enalapril recibieron un tratamiento de 10 mg dos veces al día.
Los pacientes incluidos en el ensayo tenían 18 años de edad o más y tenían al menos 2 pruebas positivas para T. crucero. También se requería que los pacientes tuvieran una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 40% o menos y un nivel plasmático de péptido natriurético pro-B N-terminal (NT-proBNP) de 600 pg/ml o al menos 400 pg/ml si habían sido hospitalizados por insuficiencia cardíaca en los 12 meses anteriores.
Los resultados primarios medidos fueron el tiempo hasta la muerte cardiovascular, el tiempo hasta la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca y el cambio relativo en la concentración de NT-proBNP desde el inicio hasta las 12 semanas.
Efectividad de la terapia con guía IC en la enfermedad de Chagas
Inicialmente se examinaron 1.840 pacientes para el ensayo clínico en centros de Brasil, Argentina, Colombia y México. Sólo 922 se incluyeron en el análisis del criterio de valoración principal; 462 fueron aleatorizados para recibir sacubitrilo/valsartán y 460 para recibir enalapril con un seguimiento medio de 25,2 meses.
La edad promedio de los pacientes fue de 64,2 años; entre ellos, el 42% eran mujeres y el 54,4% se identificaban como blancos. La FEVI media fue del 29,8% y el NT-proBNP medio fue de 1.730 pg/ml.
La muerte por causas cardiovasculares se produjo en 110 pacientes (23,8% (18,3% gana en comparación jerárquica)) en el grupo de sacubitrilo/valsartán y 117 (25,4% (17,5% gana)) en el grupo de enalapril. La primera hospitalización por IC se produjo en 102 pacientes (22,1% (7,7% de victorias)) en el grupo de sacubitrilo/valsartán y 111 (24,1% (6,9% de victorias)) en el grupo de enalapril. Se observó un cambio relativo favorable en la concentración de NT-proBNP desde el inicio hasta las 12 semanas, con un cambio medio de -30,6% (-54,3% a -0,9%) en el grupo de sacubitrilo/valsartán (22,5% gana) y -5,5% (-31,9% a 37,2%) en el grupo de abril (de 37,2%).
Se informaron eventos adversos graves, incluida la muerte, en 211 (45,7%) pacientes en el grupo de sacubitrilo/valsartán y 234 (50,9%) en el grupo de enalapril. La hipotensión sintomática fue el evento adverso más común informado en 146 pacientes (31,6%) en el grupo de sacubitrilo/valsartán y en 126 (27,4%) en el grupo de enalapril (cociente de tasas, 1,28 (IC del 95%, 0,96-1,70)).
No hubo diferencias significativas en la muerte por causas cardiovasculares por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca cuando se compararon los resultados entre los grupos. Sin embargo, los investigadores observaron un mayor cambio relativo en la concentración de NT-proBNP desde el inicio hasta las 12 semanas en el grupo de sacubitril/valsartán en comparación con el grupo de enalapril.
Comprender el vacío de investigación en el tratamiento de la enfermedad de Chagas
Aunque la enfermedad de Chagas es endémica en América Latina, ha comenzado a extenderse a Estados Unidos y otros países europeos y ahora se considera endémica en Estados Unidos.1 La falta de evidencia sobre la eficacia de la terapia IC en pacientes con enfermedad de Chagas pone de relieve lagunas en las investigaciones desiguales sobre cómo afecta esta enfermedad.
Una alta proporción de mujeres, pacientes de raza negra y pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca más avanzados a menudo están subrepresentados en la investigación en comparación con ensayos clínicos anteriores que miden el impacto de la enfermedad de Chagas en la insuficiencia cardíaca.
De manera similar, este estudio estuvo limitado por su diseño abierto, que podría dar lugar a más eventos en un grupo en comparación con el otro. Las mediciones de seguimiento de NT-proBNP se tomaron relativamente temprano en comparación con los otros criterios de valoración principales, ya que a los investigadores les preocupaba la falta de mediciones debido a la muerte súbita. Los hallazgos tampoco fueron generalizables a los pacientes con miocardiopatía chagásica, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada.
«Es importante comprender plenamente la seguridad de los tratamientos para la insuficiencia cardíaca en esta población, ya que estos pacientes tienen más disfunción ventricular derecha y presión arterial más baja en comparación con otras etiologías de insuficiencia cardíaca», escribieron los autores del estudio.
Referencias:
1. Lopes RD, Bocchie EA, Echeverría LE, et al. Sacubitril/valsartán versus enalapril en la insuficiencia cardíaca por enfermedad de Chagas: un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, abierto. JAMÁ. Publicado en línea el 3 de diciembre de 2025. doi:10.1001/jama.2025.19808
2. Sobre la enfermedad de Chagas. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. 4 de septiembre de 2024. Consultado el 3 de diciembre de 2025.
